叶 锋 北京知医堂中医诊所
朱珺丽 中华中医药中和医派杨建宇京畿豫医（襄阳）工作室
杨建宇 （指导老师） 中关村炎黄中医药科技创新联盟中和经药经方创新传承中心
中和医派掌门杨建宇教授善治免疫类疾病，筋痹临床最多见，尤其擅用经方。现结合经方及相关研究，与杨建宇教授临床讲课相关内容，整理如下，以飨同行。
1、筋痹的理论溯源与传承
筋痹作为五体痹之一，其诊疗理论在经方体系中有着深厚积淀。《素问・痹论》明确提出 “风寒湿三气杂至，合而为痹…… 以春遇此者为筋痹”，并精准描述 “在于筋则屈不伸” 的核心特征，为经方论治奠定病理基础。《灵枢・邪气脏腑病形》进一步指出 “肝脉…… 微涩为瘛挛筋痹”，揭示筋痹与肝脉失和的关联，成为经方调肝治筋的理论依据。
张仲景在《伤寒杂病论》中首次将筋痹诊疗系统化，围绕 “筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利” 的核心证候，创立了乌头汤、桂枝芍药知母汤等经典方剂，构建了 “辨病位、审病机、明方证” 的论治体系。后世医家对经方的传承不断深化：孙思邈在《备急千金要方》中沿用乌头汤治筋痹，强调 “筋极者，主肝也，肝应筋，筋与肝合” 的脏腑关联；丹波元简在《金匮玉函要略辑义》中明确 “乌头善走入肝，逐风寒，故筋脉之急者，必以乌头治之”，精准定位经方作用靶点；现代医家将经方应用于坐骨神经痛、肩周炎等西医疾病的辨证治疗中，实现了经方的现代转化。
经方论治筋痹的核心思想可概括为三点：其一，“病位在筋，关乎肝脾”，强调筋脉濡养依赖肝血充盈与脾运化功能，故经方多兼顾调补肝脾；其二，“病机多杂，虚实兼夹”，初期以风寒湿等实邪为主，日久耗伤气血肝肾致虚，经方多体现攻补兼施；其三，“方证对应，随证化裁”，根据筋痹的证候演变调整方剂配伍，彰显辨证论治精髓。
2、筋痹证治经方解析
2.1寒凝筋脉证：乌头汤的温通攻坚
寒邪收引凝滞，易致筋脉拘急不通，此证以患肢抽掣疼痛、遇寒加剧、得暖则舒、舌淡苔白、脉沉细为特征，多见于筋痹急性发作期。《金匮要略・中风历节病脉证并治》载 “病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，此方为寒凝筋脉证的首选方剂。
乌头汤由川乌、麻黄、黄芪、芍药、甘草、蜂蜜组成，方中川乌大辛大热，直入肝筋，温经散寒止痛，为君药；麻黄开腠理透邪外出，助川乌散寒之力，为臣药；黄芪益气固表，防邪复入，且可制约乌头毒性；芍药配甘草酸甘化阴，缓急舒筋，缓解筋脉挛急，共为佐药；蜂蜜甘缓，既调和药性，又解乌头之毒，为使药。临床应用时，川乌需久煎 1-2 小时以减毒，若疼痛剧烈可加乳香、没药活血化瘀，筋脉拘急甚者加伸筋草、木瓜增强舒筋之力。
临床案例显示，对寒邪偏盛的肩周炎患者，以乌头汤加减治疗 2 周，疼痛缓解率达 82%，关节活动度显著改善。药理研究证实，乌头汤可降低炎性因子水平，抑制神经病理性疼痛传导，其镇痛作用与调节中枢神经递质释放相关。需注意的是，乌头汤药性峻猛，阴虚火旺者禁用，孕妇忌用，用药期间需密切监测有无恶心、呕吐等毒性反应。
2.2寒热错杂证：桂枝芍药知母汤的平衡施治
筋痹日久寒郁化热，或素体有热复感寒湿，易形成寒热错杂证，表现为筋脉疼痛、关节肿胀、遇寒痛增、口干口苦、舌红苔黄腻、脉弦数，常见于慢性筋痹急性加重期。《金匮要略》载 “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，此方堪称寒热错杂筋痹的典范方剂。
该方由桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、附子、生姜、甘草组成，体现了仲景 “寒热并用、攻补兼施、表里同治” 的配伍智慧。方中桂枝、麻黄、防风祛风散寒，附子温阳止痛，针对寒邪；知母清热滋阴，芍药敛阴柔肝，兼顾热邪与阴伤；白术健脾除湿，生姜温中化饮，调畅中焦气机；甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、清热除湿、舒筋通络之功，恰合 “风寒湿痹 + 郁热伤阴 + 脾肾阳虚” 的复杂病机。
现代临床中，桂枝芍药知母汤的应用已超越传统范畴：治疗类风湿关节炎（寒热错杂型）时，合黄芪桂枝五物汤增强益气通脉之力，3 个月疗程后关节肿痛减轻 50%，晨僵时间缩短；针对痛风性关节炎慢性期，合大黄附子汤通腑泄浊，可使血尿酸显著下降。加减应用时，热盛者加黄柏、苍术，湿重者加薏苡仁、晚蚕沙，瘀血明显者加丹参、鸡血藤。实验室研究表明，此方可调节免疫紊乱，抑制滑膜炎症增生，为其临床疗效提供了现代佐证。
2.3筋脉失养证：芍药甘草汤的缓急治本
久病耗伤气血，或肝肾亏虚，致筋脉失于濡养，表现为筋脉隐隐作痛、屈伸不利、肌肉消瘦、腰膝酸软、舌淡苔少、脉沉细无力，多见于筋痹慢性期。《伤寒论》中芍药甘草汤虽未明言治筋痹，但其 “酸甘化阴，缓急止痛” 的功效，恰合筋脉失养的病机，被后世医家奉为治筋挛的基础方。
芍药甘草汤由芍药、甘草各四两组成，方中芍药酸寒，养血敛阴，柔肝舒筋；甘草甘温，益气和中，缓急止痛。二药配伍，既补肝血以养筋，又调脾胃以生化气血，使筋脉得养而挛急自解。丹波元简指出，芍药甘草汤与乌头汤均含芍药、甘草，二者均能缓解筋脉拘急，前者偏于补虚，后者偏于散寒。
临床应用时，芍药甘草汤常作为基础方化裁：肝肾亏虚甚者合老寒腿方（蒸首乌、熟地、桑寄生等）补益肝肾；气血不足者加黄芪、当归益气养血；兼瘀血者加桃仁、红花活血化瘀。对创伤后肌腱粘连所致的筋脉拘急，以芍药甘草汤加透骨草、伸筋草，配合中药熏蒸，可有效改善关节活动度。药理研究证实，该方通过抑制钙离子内流、调节神经递质释放，发挥显著的镇痛和松弛平滑肌作用，其镇痛效果可持续 4-6 小时。
2.4湿阻筋络证：葛根汤的升阳舒筋
外感风寒湿邪，阻滞太阳经筋，致项背强急、筋脉拘挛、活动不利、无汗恶风、脉浮紧，多见于颈椎病、肩周炎等上部筋痹。《伤寒论》载 “太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，《金匮要略》亦用其治疗 “欲作刚痉”，均凸显其舒筋解痉之功。
葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，方中葛根重用四两，既能升阳发表、解肌退热，又能直接濡润筋脉、缓解挛急，为君药；麻黄、桂枝发汗解表、散寒祛湿，助葛根开泄肌腠，为臣药；芍药柔肝舒筋，与甘草配伍增强缓急止痛之力，为佐药；生姜、大枣调和营卫，甘草兼调和诸药，为使药。此方的配伍妙处在于 “以升散之品解外邪，以柔润之药养筋脉”，使邪去而筋不伤。
现代临床中，葛根汤多用于治疗颈肩部筋痹，辨证要点为项背挛痛、无汗、脉浮有力。加减时，上肢拘紧痛加桑枝，湿重者加薏苡仁，疼痛甚者加羌活、独活。对神经根型颈椎病患者，以葛根汤加减治疗，总有效率达 91%，能显著改善颈椎活动功能。研究发现，葛根中的葛根素可改善局部血液循环，减轻神经水肿，麻黄碱能缓解肌肉痉挛，二者协同发挥治疗作用。
3、经方论治筋痹的现代实践与创新
3.1经方合方的精准化应用
筋痹病机复杂，单一经方往往难以兼顾，现代医家在辨证基础上的合方应用，显著提高了临床疗效。其合方思路主要有三类：其一，表里合治，如风寒湿邪表未解而里已虚者，以桂枝芍药知母汤合黄芪桂枝五物汤，既散外邪又补气血；其二，寒热并用，如湿热蕴结兼寒邪未尽者，以宣痹汤合麻黄附子细辛汤，清热利湿与温经散寒并举；其三，气血同调，如气滞血瘀兼气血不足者，以桃红四物汤合芍药甘草汤，活血化瘀与益气养血兼顾。
姜泉主任医师治疗类风湿关节炎合并筋痹时，根据 “风寒湿痹兼郁热伤阴” 的病机，采用桂枝芍药知母汤合百合地黄汤，既祛风散寒除湿，又清热养阴，使关节肿痛与筋脉拘急均得到改善。对慢性腰肌劳损所致的筋痹，以芍药甘草汤合身痛逐瘀汤，补虚与祛瘀结合，有效缓解腰部筋脉刺痛与僵硬。合方应用的关键在于 “辨主证定主方，据兼证加辅方”，避免方剂杂乱失序。
3.2经方与现代诊疗技术的融合
现代医学的检查手段为经方辨证提供了客观依据，而经方的整体调理优势又能弥补西医对症治疗的不足，二者融合成为筋痹治疗的新趋势。临床中，通过血常规、血沉、C 反应蛋白等炎性标志物判断筋痹活动度，指导经方的攻邪力度；通过 X 线、CT、MRI 明确筋脉损伤程度，辅助判断病情轻重与预后；通过血清抗体检查排查自身免疫性疾病，为经方的长期调理提供参考。
在治疗方法上，经方内服与中医外治法的结合更为普及：以乌头汤内服温经散寒，配合当归、红花等中药熏蒸直达病所，使药力与热力协同作用，改善局部循环；以芍药甘草汤内服濡养筋脉，配合针灸阳陵泉（筋会）、中渎等穴位，增强舒筋通络之功。对创伤后关节僵硬患者，采用葛根汤内服，结合神经松动术，可有效松解筋脉粘连，提高康复效率。这种 “内调外治、中西结合” 的模式，既体现了中医整体观，又吸收了现代医学的精准性。
3.3经方剂量与剂型的现代化探索
经方的疗效与剂量密切相关，现代医家在遵循经典的基础上，结合临床经验对剂量进行了优化。如桂枝芍药知母汤中，张仲景用知母四两、白术五两，现代临床常用知母 12g、白术 15g，既保持了原方的寒热平衡，又符合现代用药安全标准；葛根汤中葛根常用 30g，较原方剂量有所增加，以增强其濡筋解痉之力。对体质壮实者，经方剂量可适当加大；对年老体弱者，则需减量使用，体现了 “因人制宜” 的原则。
在剂型方面，传统汤剂虽疗效确切，但服用不便，现代已研发出多种经方制剂：桂枝芍药知母汤颗粒剂、芍药甘草汤口服液等，既保持了原方的药效，又提高了患者的用药依从性；乌头汤外用贴剂的研制，有效避免了口服乌头的毒性风险，适用于局部筋痹患者。这些剂型创新，使经方更适应现代临床的需求，扩大了其应用范围。
4、讨论经方论治筋痹的反思与展望
经方论治筋痹虽有悠久历史和丰富经验，但在现代临床中仍面临一些挑战：其一，经方的辨证精准性有待加强，部分医家存在 “有方无证” 或 “有证无方” 的问题，如将桂枝芍药知母汤用于纯寒证，导致病情加重；其二，毒性经方的应用安全需高度重视，乌头类方剂若煎煮不当或剂量失控，易引发心律失常等不良反应；其三，经方的作用机制研究尚不深入，多数研究停留在临床观察层面，缺乏多中心、大样本的循证医学证据。
展望未来，经方论治筋痹应向 “传承经典、融合现代、创新发展” 的方向迈进。在理论研究上，需结合基因组学、代谢组学等现代技术，揭示经方 “多成分、多靶点” 的作用机制，如深入研究芍药甘草汤调节筋脉细胞代谢的分子机制；在临床实践上，应建立经方治疗筋痹的标准化方案，明确各证型的辨证要点、处方剂量及加减规律；在人才培养上，需加强经典著作研读与临床实践结合，培养既懂经典又通现代的中医人才。
经方作为中医治疗筋痹的宝贵财富，其 “方证对应、辨证论治” 的核心思想历经千年检验而不衰。从《伤寒杂病论》的乌头汤、桂枝芍药知母汤，到后世的化裁应用，经方为筋痹治疗提供了系统的方案。在现代医学快速发展的今天，我们既要坚守经方的经典理论根基，深入挖掘其配伍精髓，又要积极吸收现代诊疗技术，推动经方的创新应用。
“筋痹不已，内舍于肝”，经方论治筋痹的本质在于 “祛邪以安筋，扶正以养筋”，这一理念与现代医学的 “病因治疗与功能康复结合” 不谋而合。未来，随着研究的不断深入，经方必将在筋痹治疗中发挥更大的作用，为风湿病患者带来更多福祉，彰显中医经典的永恒价值。正如《灵枢・始终》所言 “在筋守筋”，唯有紧扣筋痹的病位本质与经方的治疗精髓，方能实现诊疗水平的不断提升。