刘娜1 王子琪1 李倩3 卢友云3,4 王舒怡5 管玉博6 李睿瑶7 杨建宇3
1. 广东顺德妇幼保健院
2. 山西中医药大学
3. 中华中医药中和医派杨建宇京畿豫医工作室
4. 中和医派六明堂（北京）中医院
5. 中国中医科学院情报信息研究所
6. 南京中医药大学无锡医院
7. 广州中医药大学深圳医院针灸科
筋痹作为临床常见病、多发病，严重影响着人民群众的生活质量和工作能力。针灸作为中医学的重要组成部分，在防治筋痹方面有着悠久的历史和确切的疗效，具有方法多样、安全有效、副作用少等独特优势。然而，在临床实践中，存在着诊断标准不一、辨证分型庞杂、治疗方案差异大、疗效评价体系不健全等问题，制约了针灸治疗筋痹水平的整体提升和推广应用。
为规范针灸治疗筋痹的临床诊疗行为，提高临床疗效，保障医疗安全，促进针灸技术的标准化和传承创新，在系统总结古今文献，整合现代研究成果，结合全国范围内针灸领域专家临床经验与共识的基础上，围绕筋痹的术语定义、诊断、辨证、治疗、疗效评价、预防调护、等全过程，突出针灸治疗的规范与特色优势，着重科学性、实用性、先进性和规范性。系统阐述如下：
1、筋痹的概述
1.1 筋：泛指人体肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜、神经、血管等软组织结构的统称，是联结关节、主司运动功能的核心组织。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也。”
1.2 痹：闭阻不通之意。指因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，导致气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病症。
1.3 筋痹：五体痹之一。因久居湿地、汗出当风、冒受雨淋，或外伤劳损，致风寒湿热等邪气滞留筋脉，或肝阴亏虚、筋脉失养，临床以肢体筋肉关节疼痛、拘挛、抽掣、强直、屈伸不利、局部压痛，甚则关节活动功能障碍为主要特征的病症。本病一年四季皆可发病，寒冷、潮湿、气候变化及劳累可诱发或加重。相当于现代医学的肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、肌筋膜炎、纤维肌痛综合征、软组织损伤、部分类型的骨关节炎等以软组织疼痛和功能障碍为主要表现的疾病。
2、筋痹的诊断
2.1临床表现：
2.1.1主症：①疼痛： 肢体筋肉关节疼痛，性质可为酸痛、胀痛、刺痛、隐痛、灼痛或冷痛。②拘急：筋肉感觉紧绷、牵拉、挛缩，关节屈伸活动受限。 ③功能障碍：受累部位关节活动范围减小，力量减弱，影响日常活动（如抬举、握持、行走、弯腰等）。
2.1.2次症：①局部压痛：病变部位存在一个或多个明确的压痛点。②条索或结节：触诊时可及肌肉内或筋膜下有紧张、僵硬、条索状或结节状物。③感觉异常：部分患者可伴有麻木、重着、酸胀感。④诱发与缓解因素： 疼痛和不适常因劳累、负重、受寒、潮湿、天气变化而诱发或加重，休息、保暖、适度活动后可得缓解。
2.2 体格检查
视诊： 观察局部有无红肿、肌肉萎缩、关节畸形。
触诊： 仔细按压检查，寻找阿是穴（压痛点）、条索、结节及肌肉紧张区域。
动诊： 检查关节主动和被动活动范围，明确受限方向和程度。
特殊检查：针对不同部位，进行相应的特殊物理检查以辅助诊断。如：①肩部： 肩关节外展、前屈、后伸、内外旋试验，Dawbarn征。②肘部： Mills试验（网球肘试验），Cozen试验。③腕手部： Finkelstein试验（桡骨茎突狭窄性腱鞘炎），Tinel征（腕管综合征）。④膝部： 浮髌试验，麦氏征，侧方应力试验。⑤踝部： 前抽屉试验，内外翻应力试验。
2.3 辅助检查
主要用于明确诊断、评估病情严重程度及鉴别诊断。
2.3.1影像学检查
X线片：为首选基础检查，主要用于排除骨折、脱位、骨肿瘤、结核、感染等骨质破坏性病变，并可观察关节间隙、骨质增生等退行性改变。
超声检查：对肌腱、韧带、滑囊、神经等软组织具有高分辨力，可清晰显示肌腱增厚、积液、钙化、撕裂、韧带损伤及神经卡压等情况，是诊断筋痹的重要手段。
磁共振成像（MRI）：对软组织显示最佳，能更早期、更精确地发现肌肉、肌腱、韧带、软骨、骨髓等组织的炎症、水肿、变性、撕裂等病理改变，用于复杂或诊断不明确的病例。
2.3.2实验室检查
血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗体（ANA）等。主要用于鉴别诊断，排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎等系统性疾病。
2.3.4鉴别诊断需与骨痹（以骨骼病变为主，如严重骨关节炎）、脉痹（以血管病变为主，如血栓闭塞性脉管炎）、风湿热、痛风性关节炎、化脓性关节炎、骨肿瘤等疾病相鉴别。
3.筋痹的辨证
在传统辨证基础上，结合现代临床实践，将筋痹分为以下四个基本证型。临床可见兼夹证。
3.1 风寒湿阻证
临床表现：筋肉关节酸楚、疼痛、重着，痛处较为固定，或游走不定，屈伸不利。遇寒冷、阴雨天疼痛加重，得温热则舒。局部皮色不红，触之不热。
舌脉：舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
病机：风寒湿邪侵袭筋脉，留滞不去，气血运行不畅。
3.2 气滞血瘀证
临床表现： 筋肉关节刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛甚。局部可有肿胀，或见皮下瘀斑。关节活动受限明显。
舌脉： 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦涩。
病机：多因外伤或久病入络，导致气机阻滞，血行不畅，瘀血阻络。
3.3 湿热蕴结证
临床表现： 筋肉关节红肿、灼热、疼痛，重着无力，屈伸困难。可伴有身热、口渴不欲饮、小便黄、大便黏滞不爽。
舌脉： 舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
病机：感受湿热之邪，或素体阳盛，寒湿郁久化热，湿热搏结于筋脉。
3.4 肝肾亏虚证
临床表现：筋肉关节酸痛、萎软无力，屈伸不利，反复发作，迁延不愈。伴头晕耳鸣，腰膝酸软。偏阳虚者，畏寒肢冷，遇冷痛甚，得温痛减，小便清长；偏阴虚者，五心烦热，失眠盗汗，口燥咽干。
舌脉： 偏阳虚者舌淡胖、苔白，脉沉细无力；偏阴虚者舌红少苔，脉细数。
病机：久病耗伤，或年老体弱，肝肾不足，精血亏虚，筋脉失于濡养温煦。
4. 针灸规范化治疗方案
4.1 治疗原则
总以“舒筋通络、行气止痛”为基本治则。遵循“辨证论治”与“辨经论治”相结合，“局部取穴”与“远端取穴”相结合的原则。
风寒湿阻证： 治以祛风散寒、除湿通络。
气滞血瘀证： 治以行气活血、化瘀止痛。
湿热蕴结证： 治以清热利湿、舒筋缓急。
肝肾亏虚证： 治以补益肝肾、强筋健骨。
4.2 核心治疗方法：毫针刺法
4.2.1 取穴原则局部取穴与阿是穴： 在病变部位就近选取腧穴，并重点选取压痛点（阿是穴）、条索、结节处进行针刺。此为“腧穴所在，主治所在”及“以痛为腧”思想的体现，能直达病所，疏通局部气血。
循经远端取穴： 根据病变部位所属经络，选取该经络循行路线上远离病所的特定穴，尤其是五输穴、八脉交会穴等。此为“经脉所过，主治所及”思想的运用，能调动机体的整体调节能力，引导经气至病所。例如：①项背部（督脉、膀胱经）： 后溪（通督脉）、申脉（通阳跷脉）、委中（合穴）。②肩部（手三阳经）：条口透承山（足阳明经穴，治肩周炎效穴）、中渚（三焦经输穴）、阳陵泉（筋会）。③肘部（手阳明经）：曲池（合穴）、手三里、合谷（原穴）。④腕部（手少阳、太阳经）：外关（络穴，通阳维脉）、阳池（原穴）、腕骨（原穴）。⑤膝部（足三阳、三阴经）： 犊鼻、阳陵泉（筋会）、阴陵泉（合穴）、梁丘（郄穴）。⑥踝部（足少阳、太阳经）：昆仑（经穴）、丘墟（原穴）、悬钟（髓会）。
辨证配穴：①风寒湿阻： 加风池（祛风）、大椎（通阳）、阴陵泉（利湿）。②气滞血瘀：加膈俞（血会）、血海（活血）、太冲（疏肝理气）。③湿热蕴结：加曲池（清热）、阴陵泉（利湿）、内庭（清阳明热）。④肝肾亏虚：加肝俞、肾俞（补益肝肾）、太溪（滋肾阴）。偏阳虚重灸关元、命门。
4.2.2 针刺操作方法
体位选择：以患者舒适、放松，医者便于操作为原则，多选用卧位。
消毒： 严格无菌操作，针刺部位、医者手指、针具均需用75%酒精或碘伏充分消毒。
针具选择：根据部位、体质、病情选择适宜长度和直径的一次性无菌毫针。肌肉丰厚处可用较粗长针，头面、手足部宜用细短针。
进针法与针刺手法：
进针： 可采用单手或双手进针法，快速透皮，减轻疼痛。
行针：以提插、捻转等基本手法使之“得气”（患者出现酸、麻、胀、重感，医者手下有沉紧感）。
补泻手法：①风寒湿阻、气滞血瘀、湿热蕴结证多用泻法，刺激量较强，以祛邪为主。②肝肾亏虚证多用补法或平补平泻法，刺激量适中，以扶正为主。
特色刺法：①关刺、恢刺：出自《灵枢·官针》。关刺者，直刺左右尽筋上（肌腱附着点），用于治疗筋痹；恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急（在拘急的筋旁多向透刺，并活动关节），以治筋痹。此二法为治疗筋痹的核心古典针法。②围刺： 在病变中心及其周围多针浅刺，适用于病灶范围较大的筋痹。③透刺： 一针透达两穴或多穴，如条口透承山、肩髃透臂臑，可加强疏通经络之力。
留针与出针：
留针：一般留针20~30分钟。留针期间可间歇行针以维持针感。
出针： 出针时应轻微捻转，缓慢退出，用消毒干棉球按压针孔片刻，防止出血。出针后检查针数，防止遗漏。
4.3 特色强化治疗技术：
在毫针治疗基础上，可根据病情需要，选择以下1~2种技术联合应用，以增强疗效。
4.3.1 电针疗法
适应症： 疼痛剧烈、肌肉痉挛明显、感觉迟钝或麻痹者。
操作：①在毫针得气后，在2-4组穴位（多为局部穴或同侧同名经穴）上连接电针治疗仪。②波形选择：疏密波（止痛效果好，并能促进气血循环）或连续波（兴奋肌肉，缓解痉挛）。③强度调节：由小到大，逐渐增加，以患者感到舒适耐受的强度为度，避免产生刺痛感。④时间：20-30分钟。
注意事项： 电流回路不可穿过心脏、延髓、脊髓。安装心脏起搏器者禁用。
4.3.2 火针疗法
适应症：寒湿痹阻、气滞血瘀之顽固性筋痹，局部有明确结节、条索或病灶深在者。
操作：①选用特制钨锰合金火针。
②选准穴位或阿是穴，标记消毒。
③将火针在酒精灯上烧灼，直至针身中前段烧至白亮。
④迅速、准确地点刺标记部位，深度视病灶深浅而定，速刺速出。
⑤术后用无菌敷料覆盖针孔，嘱患者24小时内保持局部清洁干燥。
作用特点： 集针刺刺激与温热效应于一体，能温通经络、散寒除湿、软坚散结。
4.3.3 刺络拔罐疗法
适应症： 气滞血瘀、湿热蕴结证，见局部肿痛、瘀血明显，或热毒炽盛者。
操作：①在阿是穴或瘀血络脉处，用三棱针快速点刺，或用皮肤针（梅花针）中度叩刺至局部潮红或微微出血。②立即在刺络部位加拔火罐（多用闪火法），留罐5-10分钟。③起罐后，用消毒棉球擦净血迹，碘伏消毒。④出血量视病情而定，一般2-5ml。
作用特点： 能祛瘀生新、清热泻毒、通络止痛。
4.3.4 灸法
适应症： 风寒湿阻证、肝肾亏虚（偏阳虚）证及慢性久病、体质虚寒者。
操作方法：①艾条悬灸：将点燃的艾条对准穴位或疼痛部位，距离皮肤2-3cm进行熏灸，以局部温热红晕、不产生灼痛为度。时间15-20分钟。②温针灸： 在留针的毫针针柄上插装一段长约2cm的艾条，点燃施灸。使热力通过针身传入深部。适用于既需留针又需施灸的寒性、虚性筋痹。③隔物灸：如隔姜灸、隔附子饼灸，适用于虚寒重症。
常用穴位： 阿是穴、肾俞、命门、关元、气海、足三里等。
作用特点： 温经散寒、活血通络、扶阳固本。
4.3.5 套针疗法〈浮刺、电针、腕踝针、埋线针为一体〉：
适应症：肌筋膜炎、软组织伤痛范围较广、痛点不明晰者。
操作：①在病痛周围或远端选择进针点。②使用一次性浮针，与皮肤呈15-25度角快速刺入皮下浅筋膜层。③针尖朝向病所，在皮下进行扇形扫散动作。④扫散同时，嘱患者活动患处（再灌注活动）。⑤留针时间可长达数小时至一天。
作用特点： 主要作用于皮下疏松结缔组织，能迅速缓解肌紧张和疼痛。
4.3.6 小针刀疗法：
适应症： 筋痹后期，因慢性劳损导致软组织严重粘连、瘢痕化、卡压，引起顽固性疼痛和关节功能障碍者。
操作：①严格无菌操作，定位痛点、结节、条索。②按四步进针规程（定点、定向、加压分离、刺入）进入病变层次。③进行纵行疏通、横行剥离、切割铲削等针对性松解操作。④操作完毕迅速出针，压迫止血，无菌敷料覆盖。
作用特点： 集针刺与微型手术于一体，能直接松解粘连、解除卡压、减轻压力。
4.4 疗程设定
治疗频率： 一般每日1次或隔日1次。急性期、疼痛剧烈者可每日1次；慢性期、病情稳定者可隔日1次。
疗程周期： 7-10次为1个疗程。
疗程间隔： 疗程间可休息2-3天。
总疗程：根据病情轻重和病程长短，一般需要2-4个疗程。对于慢性顽固性筋痹，可适当增加疗程。
5. 疗效评价
建立多维度的疗效评价体系，以客观、量化地评估治疗效果。
5.1 评价标准（基于临床症状和体征）
临床痊愈：疼痛、拘挛等症状完全消失，关节活动功能恢复正常，能正常生活和工作，随访1个月无复发。
显效： 疼痛、拘挛等症状基本消失，关节活动功能显著改善，仅在过度活动后有轻微不适，不影响日常生活和工作。
有效： 疼痛、拘挛等症状减轻，关节活动功能有所改善，但仍对日常生活有一定影响。
无效： 症状和体征治疗前后无改善，甚至加重。
5.2 评价工具（推荐使用）
5.2.1疼痛评估
视觉模拟评分法（VAS）： 一条10cm长的直线，一端代表“无痛”（0分），另一端代表“最剧烈的疼痛”（10分），患者根据自我感觉标记。
数字疼痛评分法（NRS）： 用0-10的数字代表疼痛程度，0为无痛，10为最痛，患者口头说出代表其疼痛程度的数字。
5.2.2功能障碍评估
肩关节： Constant-Murley肩关节评分、美国肩肘外科医师评分（ASES）。
肘关节： Mayo肘关节功能评分（MEPS）。
腕手部： Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) 问卷。
膝关节：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、Lysholm膝关节评分。
踝关节： 美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分。
5.2.3生活质量评估
SF-36健康调查简表：从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康八个维度全面评估生活质量。
5.2.4中医证候积分
制定筋痹相关证候（如疼痛、压痛、关节功能、舌脉等）的量化评分表，于治疗前后进行评分比较。
5.3 评价时点建议在治疗前、每个疗程结束后、全部治疗结束时以及治疗结束后1个月、3个月进行随访评价。
6. 预防与调护
6.1 生活调摄：①起居有常：避免久坐久立、长时间维持单一姿势，注意劳逸结合。②防范外邪：注意气候变化，适时添减衣物，避免居处潮湿、冒雨涉水、当风受寒。③合理锻炼： 在医生指导下进行适度的功能锻炼，如太极拳、八段锦、瑜伽等，以舒展筋脉，增强体质。急性期以休息为主，恢复期逐渐增加活动量。
6.2 饮食调理：①风寒湿阻证：宜食温经散寒、祛风除湿之品，如生姜、葱白、花椒、羊肉等。慎食生冷瓜果。②湿热蕴结证：宜食清热利湿之品，如绿豆、冬瓜、薏苡仁、赤小豆等。忌食辛辣油腻、烟酒。③气滞血瘀证： 宜食行气活血之品，如山楂、醋、玫瑰花、金橘等。④肝肾亏虚证：宜食滋补肝肾、强筋健骨之品，如黑芝麻、核桃、枸杞子、杜仲（煲汤）、牛筋等。
7. 注意事项与禁忌
7.1 注意事项
7.1.1.医患沟通：治疗前应详细询问病史，进行必要的检查，向患者及家属说明病情、治疗方案、潜在风险及注意事项，取得其知情同意与合作。
7.1.2.心理疏导： 筋痹病程缠绵，易致患者焦虑。医者应给予心理疏导，增强其治疗信心。
7.1.3.个体化治疗： 应根据患者的年龄、体质、病情、证型以及对针刺的耐受度，制定个体化的治疗方案和刺激强度。
7.1.4.防止晕针： 对初次治疗、精神紧张、体弱者，宜采取卧位，手法宜轻。一旦发生晕针，应立即停止治疗，使患者平卧，保暖，并给予温糖水等处理。
7.1.5.术后护理： 火针、小针刀、刺络拔罐等有创操作后，嘱患者保持局部清洁干燥，24小时内勿洗浴，防止感染。
7.2 禁忌症
7.2.1. 绝对禁忌：①患者处于极度疲劳、饥饿、精神高度紧张状态。②局部皮肤有感染、溃疡、瘢痕、肿瘤的部位。③有严重出血性疾病（如血友病）或正在大剂量使用抗凝药物者（慎用或禁用有创操作）。④诊断不明的急性脏器疾患。
7.2.2. 相对禁忌/慎用：①妊娠期妇女，尤其腹部、腰骶部及合谷、三阴交、昆仑、至阴等敏感穴位慎用或禁用针刺。孕期前3个月不宜针刺。②小儿囟门未闭合者，头部穴位不宜针刺。③患有严重心、肝、肾功能衰竭等疾病者，应在综合治疗基础上，谨慎选择针灸方案，刺激宜轻。④（对某些疗法）安装心脏起搏器者禁用電針。
8.筋痹病症的针灸治疗方案示例：
8.1肩关节周围炎（五十肩）
病机： 风寒湿邪侵袭，或劳损致气血瘀滞，痰瘀互结。
主穴：肩髃、肩髎、肩贞（合称“肩三针”）、阿是穴。
配穴：
循经远取：条口透承山（效穴）、阳陵泉（筋会）、中渚。
辨证：风寒加风池、合谷；气滞血瘀加膈俞、血海；肝肾亏虚加肝俞、肾俞。
操作：局部穴可深刺，行提插捻转泻法，力求强烈针感向肩部放射。条口透承山行强刺激，同时嘱患者活动肩关节。可配合温针灸或电针。
特色疗法：冻结期粘连严重者，可考虑小针刀松解。
肱骨外上髁炎（网球肘）：
病机： 前臂伸肌总腱反复牵拉损伤，气血瘀滞。
主穴： 阿是穴（压痛点）、曲池、手三里、肘髎。
操作：阿是穴采用多向透刺或围刺，或行恢刺法。其余穴位行泻法。可于阿是穴行温针灸或刺络拔罐。
特色疗法： 浮针从肘下进针，扫散痛点；或小针刀于压痛点多点切割松解。
8.2膝骨关节炎（筋痹型）
病机： 肝肾亏虚，筋骨失养，复感风寒湿邪，或劳损致瘀。
主穴：内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉。
配穴： 肝肾亏虚加肝俞、肾俞、太溪；寒湿加灸关元；血瘀加膈俞。
操作：膝眼穴可向中心斜刺，其余穴位常规针刺。虚寒证重用灸法（艾条灸或温针灸）。
特色疗法：关节积液者可于阴陵泉、足三里刺络拔罐；疼痛局限者可用火针点刺。
9.针灸治疗筋痹的现代机制研究进展
现代研究从多角度证实了针灸治疗筋痹的科学内涵，其作用机制主要包括：
9.1中枢镇痛效应： 针灸信号传入中枢，激活脑内下行抑制系统（如中脑导水管周围灰质、中缝大核等），促进内源性阿片肽（β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等镇痛物质的释放，抑制疼痛信号的传导。
9.2外周抗炎与免疫调节： 针灸能显著降低局部组织和血清中的促炎细胞因子水平，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）；同时上调抗炎因子如白介素-10（IL-10）的表达。还能调节T淋巴细胞亚群比例，纠正免疫紊乱。
9.3改善局部微循环与血流： 针刺可促使局部血管舒张，增加毛细血管通透性和血流量，加速炎性代谢产物（如乳酸、钾离子、缓激肽等）的清除，改善组织缺血缺氧状态，促进组织修复。
9.4调节肌肉功能与形态：针灸能缓解骨骼肌的过度痉挛，降低肌张力，松解软组织粘连。电针能促进损伤肌肉的再生与修复，抑制肌肉纤维化。
9.5神经-内分泌-免疫网络整合调节：针灸通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和自主神经系统功能，影响多种激素和神经递质的释放，实现对机体整体功能的平衡调节，这是其取得持久疗效的基础。
随着针灸学科的发展和临床研究证据的不断积累，针灸规范化治疗筋痹也会取得不断的进展，临床应充分理解治疗原则，结合患者的具体病情、自身技术特长和医疗资源情况，灵活运用，以期达到最佳治疗效果。